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河北省醫保局《河北省醫療保障行政執法暫行規程》政策解讀
發布日期:2020年6月9日

 一、起草背景

《社會保險法》授權醫療保障行政部門行使執法權。當前,醫療保障領域依法行政面臨著以下問題和挑戰一是深入貫徹落實醫療保障制度改革必然要求。習近平總書記非常關心、關注醫療保障工作,20191126日在中央全面深化改革委員會第十一次會議上強調,要健全嚴密有力的基金監管機制。2020225日《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確指出,制定完善醫保基金監管相關法律法規,規范監管權限、程序、處罰標準等,推進有法可依、依法行政。加強部門聯合執法,綜合運用協議、行政、司法等手段,嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任,對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任,堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。二是落實省委、省政府領導批示指示要求的具體體現。河北省委省政府高度重視醫保基金安全工作,將管好用好醫保基金作為省委省政府打好防范化解重大風險攻堅戰切實當好首都政治護城河”的重要內容,省委書記王東峰、省長許勤、副省長徐建培多次做出批示指示,要求進一步強化政治意識,完善制度建設,建立責任體系,堵塞漏洞,徹查嚴懲騙保行為,持續保持對騙保行為的強高壓、長震懾。三是我省醫保系統行政執法基礎相對薄弱。機構改革前,對用人單位不辦理醫療保險登記、不按時足額繳納醫療保險費用,定點醫藥機構及參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保障基金支出等違法行為由勞動監察部門進行行政監督檢查,醫療保障局成立后急需制定適應新時代醫療保障監管特點的行政執法規程。四是打擊醫保領域欺詐騙保行為的需要。據初步統計,全省各級各類定點醫藥機構達60000余家,而醫保部門基金監管隊伍僅有500余人,履行醫保基金監管執法職責的人員更為有限。按照國家醫保局統一部署,我省將持續開展打擊欺詐騙保專項治理,堅持對所有定點醫藥機構的全覆蓋檢查,執法任務艱巨。因此,研究制定醫保系統行政執法規程,規范行政處罰行為,促進依法行政,保障和監督醫療保障部門依法依規履行職責,提高行政處罰案件辦理質量,維護醫療保障基金安全,保護公民、法人和其他組織的合法權益具有重要意義。

二、文件依據

《河北省醫療保障行政執法暫行規程》(以下稱《規程》),依據《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國行政強制法》《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《河北省行政執法和行政執法監督規定》等法律法規規章,按照《國務院辦公廳關于全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大執法決定法制審核制度的指導意見》(國辦發〔2018118號)《河北省行政執法公示辦法》(河北省人民政府令〔2019〕第6號)《河北省行政執法全過程記錄辦法》(河北省人民政府令〔2019〕第7號)《河北省重大行政執法決定法制審核辦法》(河北省人民政府令〔2019〕第8號)要求,參照《市場監督管理行政處罰程序暫行規定》(國家市場監督管理總局令第2號)《安徽省醫療保障行政處罰案件辦理程序暫行規定》《福建省醫療保障行政處罰程序暫行規定》《浙江省醫療保障行政處罰程序暫行規定》,制定本規程。考慮到國家層面正在研究制定《醫保基金使用管理條例》,文件名為暫行規程,待條件成熟后再完善。

三、《規程》的主要內容

《規程》共九章55條,分總則(6條),管轄(6條),立案與調查取證(23條),陳述、申辯與聽證(3條),處罰決定(4條),執行與結案(5條),期間、送達(2條),簡易程序(4條),附則(2條)。執法文書參考樣式36種。總體結構參考了《行政處罰法》《行政強制法》以及《市場監督管理行政處罰程序暫行規定》體例。

第一章總則,共6條。按照省醫療保障局三定職責,主要參照《行政處罰法》《社會保險法》《河北省行政執法監督條例》,以及《市場監督管理行政處罰程序暫行規定》。對制定醫療保障行政執法的目的依據,以及醫療保障行政執法適用范圍、執法原則、執法監督、執法回避、保密進行了明確。

第二章管轄,共6條。依據《行政處罰法》《行政強制法》《醫療保障基金監管飛行檢查規程》,并參照《安徽省醫療保障行政處罰案件辦理程序暫行規定》《福建省醫療保障行政處罰程序暫行規定》,對屬地管轄、異地就醫管轄、指定管轄、委托處罰進行了明確。其中,對省、市級醫療保障行政部門組織的飛行檢查、交叉互查等行政監督檢查明確了處理原則;對異地就醫醫療保障違法行為,規定由就醫地醫療保障行政部門管轄,參保人員違法行為由參保地醫療保障行政部門處理。對行刑銜接按照《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》《公安機關受理行政執法機關移送涉嫌犯罪案件規定》執行。

第三章立案與調查取證,共23條。依據《行政處罰法》《行政強制法》《社會保險法》,參照《市場監督管理行政處罰程序暫行規定》以及福建、安徽、浙江相關行政處罰程序,明確了案件來源、立案條件、立案期限、調查、協助調查、證據種類、證據標準、現場筆錄、詢問筆錄、抽樣取證、先行登記保存、先行登記保存的解除、封存、封存期限、封存管理、封存解除、調查中止、調查終止、調查終結、提交審核、擬處理決定、糾正補充調查、報請審核等程序規定。其中,將立案決定期限規定為自發現違法線索或者收到有效材料之日起十五個工作日;特殊情況下,經醫療保障行政部門相關負責人批準,可以延長十五個工作日。與國家醫療保障局辦公室財政部辦公廳關于印發《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》的通知中“第八條醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件,應在接到舉報后十五個工作日內提出是否立案調查的意見”保持一致。封存,是《社會保險法》賦予醫療保障行政部門的一個行政強制措施。監督檢查中,發現有關資料可能被轉移、隱匿或者滅失的,應當予以封存,通過對這些資料的及時封存,以達到保全證據資料的目的。《社會保險法》未對封存期限進行明確,參照《行政強制法》第二十五條規定,設定封存期限為一般不得超過三十日;情況復雜的,經醫療保障行政部門負責人批準,可以延長,延長期限不得超過三十日。法律法規另有規定的除外。

第四章陳述、申辯與聽證,共3條。按照《行政處罰法》等對行政執法當事人享有的權利進行了明確,包括陳述申辯、聽證和復核。其中,當事人要求舉行聽證的,參照《市場監督管理行政處罰程序暫行規定》,當事人自行政處罰聽證告知書送達之日起三日內,未行使陳述、申辯權,視為主動放棄此權利。

第五章處罰決定4條。包括決定類別、處罰決定書、基金的退還、案件辦理期限。以《行政處罰法》《市場監督管理行政處罰程序暫行規定》為基礎制定。這里要說明的是,目前《行政處罰法》對辦案期限沒有明確具體時限,暫行規程參照《市場監督管理行政處罰程序暫行規定》設置了90+30日延長,還規定了經延期仍不能結案確定合理期限的處理方法,既確保辦案有合理期限,又讓當事人對案件處理結果有所預期,防止不限期限或期限過短引發爭議。

第六章執行與結案5條。包括執行、結案、歸檔、執法公示、執法全過程記錄。其中執法公示、執法全過程記錄,按照《河北省醫療保障行政執法公示管理辦法(試行)》《河北省醫療保障行政執法全過程記錄管理辦法(試行)》執行,該《規程》未進行展開。

第七章期間、送達2條。按照《行政強制法》《河北省行政執法和行政執法監督規定》,參照《市場監督管理行政處罰程序暫行規定》對送達期間、送達方式進行了明確,保障行政執法主體與行政執法當事人的權益。

第八章簡易程序4條。考慮我省醫療保障行政執法實際,為提升行政執法效率,參照《市場監督管理行政處罰程序暫行規定》對醫療保障行政執法簡易程序適用條件、文書制定、當事人權利、歸檔進行了規范。

第九章附則2條包括:文書樣式、文件執行時間。實踐中,市、縣醫保行政部門可以參照文書樣式,制定本行政區域適用的行政處罰文書格式并自行印制。

 

 

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