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《安徽省定點醫藥機構和醫保協議醫師違規信息公開制度》政策解讀
發布日期:2020年6月10日

 一、主要背景和目的

省醫保局在飛行檢查中發現,部分市、縣區醫保經辦機構分頭與同一家定點醫藥機構簽訂服務協議,由于信息公開不及時,導致對定點醫藥機構和醫保協議醫師違規行為處理決定執行不到位,存在漏洞或真空

為進一步推進我省醫保障誠信體系建設,不斷規范定點醫藥機構和醫保協議醫師醫藥服務行為,完善信息公開共享機制,營造誠信守法氛圍,構建各級醫保部門共同參與的醫保基金監督管理體系。省醫保局制定了《安徽省定點醫藥機構和醫保協議醫師違規信息公開制度》(以下簡稱《制度》)。

二、主要依據

1.《中華人民共和國政府信息公開條例》

2.《關于請報欺詐騙取醫療保障基金要情報告的通知》(醫保辦發〔201912號)

3.《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》(省政府第284號令)

三、適用范圍

安徽省行政區域內的定點醫療機構、定點零售藥店和醫保協議醫師在醫療保障基金使用過程中違規行為信息的公開,適用本制度。

四、主要內容

(一)納入《制度》公開范圍的違規定點醫藥機構和違規醫保協議醫師類型。經醫保部門查實,定點醫藥機構在診療和服務過程中違反醫保法律法規、相關政策和醫保服務協議,被醫保管理部門暫停醫保結算關系的;被醫保管理部門解除醫保服務協議的;情節嚴重且相關責任人被移送紀委監委、公安司法、衛生健康等部門并查實處理的;經醫保部門查實定點醫藥機構在診療和服務過程中對醫保基金造成重大損失50萬以上,或在社會上產生惡劣影響的其他嚴重違規行為。

經醫保部門查實醫保協議醫師在診療過程中違反醫保法律法規、相關政策和醫保服務協議,被醫保管理部門暫停服務協議的;被醫保管理部門解除醫保服務協議的;情節嚴重的被移送紀委監委、公安司法、衛生健康等部門并查實處理的。

(二)信息公開的具體方式和內容。《制度》自執行之日起,各市醫保局于每月首個工作日將本統籌區上月違規醫藥機構和醫保協議醫師相關信息上傳至本單位門戶網站進行公開,并上報省醫保局匯總。省醫保局于每月5日前通過省醫保局門戶網站對全省相關違規信息(解除協議、移送查處及其他嚴重違規行為)進行公開。

納入公開范圍的違規定點醫藥機構所在統籌地區、單位具體名稱;違規醫保協議醫師所在單位、個人姓氏和職稱;違反醫保協議行為表現;對違規定點醫藥機構和醫保協議醫師所作出的協議處理決定及移送處理決定。

公開期限自公開之日起,被醫保部門暫停協議的違規機構或個人,信息公開期限與暫停協議時間相同;解除協議、移送查處及其他嚴重違規行為的信息公開期限為一年。

(三)相關要求。一是各市醫保局要指定專人承擔本單位相關信息收集、整理、公開和上報工作,確保公開和上報信息真實可查準確。各市上報的違規定點醫藥機構和醫保協議醫師信息統計表(樣式見附件)需經局主要負責人簽字并加蓋單位公章。二是各市在公開和上報相關信息過程中,要嚴格遵守國家法律法規,嚴格遵守廉政規定,做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短,嚴格依法辦事、按規定程序處理。

 

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